有田地方地域連携パス
もしものためのノート
について
[基本]地域連携同意書 【項目:1・2(青色)】
[わたしのプロフィール] 【(桃色)】
[認知症チェックシート] 【(桃色)】
[問診表(認知症の症状がある方)] 【(桃色)】
[認知症進行度チェック表] 【(黄色)】
[主治医・医師 記載欄] 【(赤色)】
[内服薬説明書 貼り付け欄] 【(赤色)】
[血液検査等結果 貼り付け欄] 【(赤色)】
[予防接種等 記入・貼り付け欄] 【(赤色)】
[介護保険の情報] 【(緑色)】
[現在治療中の合併症と治療薬] 【(緑色)】
[わたしのあしあと] 【(桃色)】
[もしもの時のために] 【(桃色)】
[メッセージ(伝えたいこと)] 【(桃色)】
各ページの色分けについて
各ページについて誰が書けばよいのか、目安として色別で示してあります。ご利用される方に応じて適宜対処して下さい。
青色=本人・家族・各関係機関用
桃色=本人・家族用
黄色=家族・介護機関用
赤色=医療機関用(かかりつけ医・専門医等)
緑色=介護支援専門員(ケアマネジャー)用
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