有田地方
地域連携パス

有田地方地域連携パス
もしものためのノート


について

[基本]地域連携同意書 【項目:1・2(青色)】
[わたしのプロフィール] 【項目:3・4(桃色)】
[認知症チェックシート] 【項目:5(桃色)】
[問診表(認知症の症状がある方)] 【項目:6(桃色)】
[認知症進行度チェック表] 【項目:7・8(黄色)】
[主治医・医師 記載欄] 【項目:9・10(赤色)】
[内服薬説明書 貼り付け欄] 【項目:11(赤色)】
[血液検査等結果 貼り付け欄] 【項目:12(赤色)】
[予防接種等 記入・貼り付け欄] 【項目:13(赤色)】
[介護保険の情報] 【項目:14・15(緑色)】
[現在治療中の合併症と治療薬] 【項目:16(緑色)】
[わたしのあしあと] 【項目:17(桃色)】
[もしもの時のために] 【項目:18・19(桃色)】
[メッセージ(伝えたいこと)] 【項目:20・21(桃色)】

各ページの色分けについて

各ページについて誰が書けばよいのか、目安として色別で示してあります。ご利用される方に応じて適宜対処して下さい。

青色=本人・家族・各関係機関用
桃色=本人・家族用
黄色=家族・介護機関用
赤色=医療機関用(かかりつけ医・専門医等)
緑色=介護支援専門員(ケアマネジャー)用


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